慢性乙肝适应证有何新变化？-厦门集美东南医院官网咨询电话：0592-6221111

上世纪八十年代末，九十年代初，干扰素应用于临床，但疗效有限，此时强调病原学治疗，武器还不太足够。随着科技的进步，核苷（酸）类药物上市，乙型肝炎的治疗方法相对来讲更多样，药物的品种也更丰富，此时，病原学治疗的理念才得以真正确立。然而，早期上市的抗病毒药物，疗效有限，易产生耐药，为避免病毒基因突变，需要对抗病毒治疗的适应证把控的更严格一些。如今，恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等强效低耐药的核苷（酸）类药物应用于临床，所以，抗病毒治疗的适应证得以放宽。

▎药品可及性增加

恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等一线药物进入医保，药价得以降低，再加上带量采购等政策的支持，患者用药负担大大减轻。

▎检验医学的发展

检验医学的发展，便于临床医生明确了解患者的HBV DNA水平，对于药物治疗的效果，临床医生也更有底气和把握。

▎乙肝病毒感染的危害

感染乙肝病毒后，虽然大多数患者进展缓慢，但却可能影响预后，部分患者可能进展为肝硬化、肝癌，这对患者的生活质量和生命都会产生影响，早期干预，可以使患者获益更大。

▎公共卫生层面

当前，我国慢性乙型肝炎的疾病负担依旧沉重，让更多的HBV感染者接受治疗，让大众了解乙肝可防可治，对于消除误区可作出正向引导，有助于2030年消除病毒性肝炎目标的实现。

2019版中国慢性乙肝防治指南

治疗适应证扩大，精髓何在？

▎检出病毒就要治疗

在之前的指南里，检出病毒，但病毒量未达到一定标准，不需要抗病毒治疗。比如e抗原阳性患者，病毒载量在20000IU/mL以上；e抗原阴性患者，病毒载量在2000IU/mL以上，考虑抗病毒治疗。

新版指南去除了病毒载量的下限，检出病毒后，结合ALT水平、家族史、年龄等情况综合考虑进行治疗。当然，这里强调的检测病毒的方法是经国际公认的方法。国际公认的方法目前检测下限可达20IU/mL，甚至更低，比如12IU/mL、10IU/mL。

▎检不出病毒也要治疗

表面抗原阳性，如果患者存在失代偿性肝硬化、肝癌病史，即使用敏感的方法检测HBV DNA呈阴性，也需要抗病毒治疗。这是因为，患者可能会出现乙肝病毒再激活，而在肝癌、肝硬化的治疗过程中，如果出现乙肝病毒再激活，会直接威胁患者生命。

▎ALT升高要治疗

在HBV DNA阳性的前提下，ALT超出正常值上限，需要治疗。

▎ALT正常也要治疗

如果患者存在影像学、组织学改变，需要治疗；如果患者影像学、组织学并未改变，但年龄大于30岁，有肝硬化、肝癌家族史，也需要治疗。

【抗病毒治疗原则：一个中心，两个基本点】

一个中心：最大限度地长期抑制HBV复制，对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。

两个基本点：药物强效低耐药；药价低，药品可及。

2019版慢性乙肝防治指南治疗

适应证扩大，意义在哪？

早期干预，防止慢性乙型肝炎进展至肝硬化、肝癌阶段，挽救患者生命，改善患者生活质量。

控制好乙型肝炎，在公共卫生层面将对整个社会起到推动作用，有助于2030年消除病毒性肝炎目标的实现。

改善乙肝歧视，减轻患者心理负担，传递正确的诊疗声音。

治疗or观察？

临床往往需要考虑更多

首先需要让患者了解的是，抗病毒治疗启动的时机，应该是客观指标，而非症状表现。如果是一位HBV DNA阳性慢乙肝患者，转氨酶升高，排除引起转氨酶升高的其他原因后，就需要治疗；如果患者HBV DNA载量高，但肝功能正常，大三阳、年轻患者，可以密切观察。

其次，临床医生需要和患者多沟通，这不仅可以了解患者的日常作息、饮食习惯、家族史等，也可以提高患者依从性。

未来，指南向何处发展

未来，相信随着抗病毒药物不断更新，疗效逐步增强，慢乙肝患者治疗的适应证会继续扩大。在现阶段，需要分清，什么是真正的免疫耐受，什么是“假”的免疫耐受。

免疫耐受期：慢性HBV携带状态，又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBV DNA定量水平（通常>2×10⁷IU/mL）较高，血清HBsAg（通常>1×10⁴IU/mL）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。

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